همه نوشته‌های احسان عبدخدایی

چه طور برای تحلیل مدلسازی معادلات ساختاری، تحلیل توان انجام دهیم؟

می توانید از این محاسبه گر توان به همراه نرم افزار R استفاده کنید. این صفحه کدهای مختلف محاسبه توان را به شما می دهد که باید آن ها را در R کپی کنید و اجرا کنید:
http://timo.gnambs.at/de/scripts/powerforsem

چه چیزی یافته “کیفی” نیست؟

در تز دکتری ام، یک مطالعه اکتشافی کیفی داشتم. من در این مطالعه می خواستم ببینم که شرکت کنندگان خاصی چه عواملی را با سلامت شناختی و حافظه خوب مرتبط می دانند. بعد از مصاحبه با تعدادی شرکت کننده داده هایی که به دست آورده بودم را به زعم خودم به روش تحلیل مضمونی تحلیل کردم و در قالب یک مقاله برای مجله TQR فرستادم.
هنگام داوری نکته ای به من گفته شد که در نهایت باعث شد من یک موضوع مهم را در پژوهش کیفی درک کنم. داوران از مقاله (2010) Sandelowski با عنوان “What’s in a Name? Qualitative Description Revisited” این جمله را نقل کرده بودند که :

data never speak for themselves (Sandelowski, 2010)

داده به خودی خودش حرف نمی زند

و گفته بودند که شما تعدادی داده را به همراه تم ارائه کردید اما توضیح ندادید که چه طور این تم ها به داده ها مربوط اند. وقتی من بررسی کردم دیدم که ارتباط بین داده های من و تم ها در بعضی موارد خیلی واضح است و دقیقا مشکل همین بود. آن داده هایی که خیلی واضح “حرف می زنند” احتمالا اصلا یافته کیفی نیستند چون تفسیری در آن ها وجود ندارد. مثلا اگر تعدادی از شرکت کنندگان در مطالعه من گفتند که ورزش برای حافظه مفید است، این به خودی خودش یافته کیفی نیست. بلکه یک یافته کمی است، یک یافته مبتنی بر رئالیسم است. شما حتی می توانید آن را به عدد تبدیل کنید. یعنی برای هر نفر صفر و یک وجود دارد یا آن فرد گفته که ورزش مفید است و یا نگفته و یا حتی اشاره به ورزش کردن کرده یا نه. اما اگر شما از ورزش فعال بودن را برداشت کنید یا ادراک تحرک را برداشت کنید، این می تواند یک یافته کیفی باشد و آن وقت می توانید توضیح دهید چرا شما از ورزش ادراک تحرک را برداشت می کنید یا “می سازید”. Sandelowski در همان مقاله بالا بیان می کند “پژوهش کیفی، از جمله، پژوهش کیفی توصیفی، همیشه نیازمند به حرکت به سمتی است که: پژوهشگر از داده ها چیزی بسازد”.

[qualitative] researchers make something of their data
Sandelowski (2010)

وقتی به این نتیجه رسیدم که برخی از یافته های مطالعه مزبور کیفی نیستند. تصمیم گرفتم یافته ها را به دو بخش تقسیم کنم و در مورد بخش کمی اصلا جملات یا گفتارهای افراد را نیاورم و در مورد بخش کیفی داده ها را بیاورم و برای آن ها حرف بزنم که چه طور نشانگر مضمونی هستند که از آن ها برداشت کردم.

تحلیل روابط در تحلیل کیفی (رابینسون، 2011)

اگر بخواهیم پس از یک تحلیل محتوای کیفی ترکیبی منسجم از مضمون ها، کدها یا مقوله ها ارائه کنیم، می توانیم از تحلیل روابط استفاده کنیم. رابینسون (2011) در مقاله خود استفاده از 10 شکل رابطه ای کلیدی را که می توانند بین اجزای متن یا داده های کیفی پیوند برقرار کنند برای این کار پیشنهاد کرده است. این اشکال رابطه از رشته ها و متاتئوری های مختلفی از جمله فلسفه ارسطو، نمادگرایی و پدیدارشناسی، نظریه روایتی، نظریه سیستم ها، نظریه های رشدی، نظریه روانی-اجتماعی و نظریه ساخت شخصی (personal construct theory) تدوین شده اند. اگرچه این اشکال روابط یک مجموعه تمام و کامل از انواع روابط نیستند، انواع گوناگونی از آن را در بر می گیرند. خلاصه این اشکال روابط در جدول زیر آمده اند:

نام نام (انگلیسی) اجزاء رابطه گزاره رابطه ای
روابط توصیفی Descriptive relations مضمون الف – رابطه توصیفی – مضمون ب ب مثال یا ویژگی از الف را توصیف می کند
روابط مقایسه ای Comparative relations مضمون الف – رابطه مقایسه ای – مضمون ب ب مشابه با یا متقاوت از الف است
روابط نمادی Semiotic relations مضمون الف (نماد یا علامت) – رابطه نمادی – مضمون ب (آن چه مورد نماد یا علامت قرار گرفته) الف علامت ب است یا الف نماد ب است.
روابط برانگیزانندگی Evocative relations مضمون الف – رابطه برانگیزانندگی (استعاره یا تشبیه) – مضمون ب ب تصویری برانگیزاننده فراهم می کند که الف را روشن می کند
روابط وابستگی Contingency relations مضمون الف (شرط) > رابطه وابستگی (اگر الف آنگاه ب) > مضمون ب (مشروط) ضعیف: اگر الف آنگاه احتمال ب بیش تر است، قوی: الف شرط لازم ب است
روابط علی Causal relations مضمون الف (علت) > رابطه علی (ب نتیجه الف است) > مضمون ب (معلول) الف علت ب است. ب معلول الف است.
روابط رفت و برگشتی Reciprocal relations مضمون الف <-> رابطه رفت و برگشتی <-> مضمون ب الف و ب بر یکدیگر اثر می گذارند و بنابراین تعامل می کنند
روابط دیاکتیکی Dialectical relations مضمون الف <رابطه دیالکتیکی> مضمون ب الف در تقابل با ب است اما از آن جدایی ناپذیر است
روابط جزء و کل مفهومی Conceptual part-whole relations مضمون مادون الف – رابطه معنایی – مضمون ب (مفهوم) الف از لحاظ مفهومی مادون ب است
روابط جزء و کل بافتی Contextual part-whole relations مضمون الف (جزء) – رابطه بافتی – مضمون ب (کل) الف بخشی از ب است و ب بافت آن است

ابزار تبدیل اعداد انگلیسی به فارسی (کاراکترها و ممیز)

با استفاده از این ابزار می توانید هر متنی را که دارای اعداد انگلیسی باشد به اعداد فارسی تبدیل کنید. کافی است آن ها را در جعبه متن زیر کپی کنید و تبدیل را بزنید. نگران این نباشید که اعداد دو طرف ممیز اینجا جا به جا هستند. وقتی این متن را داخل Word کپی کنید و تنظیمات RightToLeft را انجام دهید. اعداد صحیح نمایش داده می شوند.

جستجوی پیشرفته در pubmed (پاب مد) با استفاده از کلیدواژه های Mesh

Pubmed یکی از پیچیده ترین و دقیق ترین سیستم های نمایه سازی (Indexing) را دارد. مقاله های Pubmed به صورت بسیار دقیقی با کلیدواژه های Mesh نمایه می شوند. پایین مقالات پاب مد، یک آکاردیون به نام Mesh Terms وجود دارد که با بازکردن آن می توانید کلیدواژه های مربوط به هر مقاله را ببینید.

همچنین می توان در https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/ به جستجو در مورد کلیدواژه های مورد نظر پرداخت. برای اضافه کردن این کلید واژه ها کافی است هنگام سرچ آن ها را همراه با کوتیشن و [Mesh] یا [Majr] اضافه کنید. توجه کنید که [Mesh] موارد بیش تری را از [Majr] در بر می گیرد و شامل کلیدواژه های زیرین (subheadings) نیز می شود.

لیست کامل مواردی که می توان آن ها را داخل کروشه [] آورد در این لینک دیده می شود:
Search Field Descriptions and Tags

چه طور در R فاصله اطمینان یک ضریب همبستگی را پیدا کنیم

برای به دست آوردن فاصله اطمینان ضریب همبستگی می توانید از تابع CIr در پکیج psychometric استفاده کنید

> library(psychometric)
> CIr(.4, n=120, .95)
[1] 0.2378087 0.5404901

همچنین می توانید از تابع CIrdif برای بررسی تفاوت بین همبستگی ها استفاده کنید:

> CIrdif(.10,.16,4000,4000,.95)
DifR SED LCL UCL
1 -0.06 0.02216078 -0.1034343 -0.01656568

درمان شبکه ای (در مورد سوء مصرف مواد)

در این فصل درمان شبکه ای را توضیح خواهم داد. این درمان برای درمان غیر بستری اعتیاد ایجاد شده است. در این رویکرد افراد خاصی از دوستان و خانواده شخص وارد درمان می شوند تا در روند درمان حمایت کنند و باعث تغییر در نگرش و رفتار گردند. هدف این درمان رسیدن به پاکی، جلوگیری از لغزش و سازگاری با زندگی بدون سوء مصرف مواد است. اعضای شبکه جزئی از تیم درمانی درمانگر هستند و خودشان درمان دریافت نمی کنند.

اکثر متخصصان سلامت روان برای کمک به افراد الکلی یا مبتلا به سوء مصرف مواد آماده نیستند. از طرفی بسیاری از مواد در برنامه های دوازده قدمی مانند AA شرکت نمی کنند، یا در صورت شرکت قبل از درگیر شدن در فرایند درمان ریزش می کنند. سوالی که پیش می آید این است که افراد متخصص سلامت روان چگونه می توانند به این افراد مبتلا به سوء مصرف بهتر کمک کنند و آن ها را در درمان درگیر کنند.

در سالهای اخیر طول حضور افراد مبتلا به سوء مصرف مواد در موسسات توانتبخشی بستری روز به روز کم تر شده است. برنامه­های بستری از این جهت مفیدند که دسترسی افراد به مواد را از بین می برند و محیط امنی برای سم زدایی فراهم می کنند. اما این برنامه ها اغلب پیوندهای خانوادگی و اجتماعی افراد را از بین می برند و همچنین به افراد اجازه نمی دهند با سرنخ[1] های مربوط به مشروب خواری که در خانه وجود دارد، کنار بیایند.

شبکۀ فرد اثربخشی درمان غیربستری را افزایش می دهد. این شبکه شامل همسر، دوستان، و یا اعضایی از خانواده مبدأ شخص می شود. اجزاء شبکه بخشی از یک سیستم حمایتی طبیعی هستند که می توانند نقش تکمیلی برای درمان فردی یا گروهی و AA داشته باشند.

مسأله لغزش و از دست دادن کنترل

برای بحث در مورد درمان اجتماعی که شامل شبکه حمایت می شود، ابتدا باید مسأله را وضوح تعریف کرد و نقش شبکه را در حل آن در نظر گرفت. از دیدگاه یک بالینگر مسأله لغزش و از دست دادن کنترل که در معیارهای سوم وچهارم وابستگی مواد گنجانده شده اند، نقش اساسی در تعیین میزان دشواری درمان اعتیاد دارند. از دست دادن کنترل به رفتار ناتوانی یکی فرد مبتلا به اعتیاد برای جلوگیری از مصرف بعد از دریافت دوز اولیه گفته می شود.

یک مدل شرطی سازی

این پدیده های بالینی معمولا با توجه به گزارش های بالینی توصیف می شوند اما می توان آن ها را به صورت مکانیکی، با استفاده از مدل ترک شرطی سازی شده  توضیح داد. این مدل داروشناسی مواد وابسته ساز را با رفتارهایی که آن ها باعثش می شوند مرتبط می کند. ویکلر (1973) یکی از اولین پژوهش گران داروشناسی اعتیاد این مدل را برای توضیح بروز خودانگیخته هوس روانی مربوط به دارو و لغزش، ایجاد کرد. او نشان داد که دارو های وابسته کننده معمولا در همان زمانی که اثرات دارویی مستقیم خود را می گذارند در دستگاه عصبی مرکزی اثر جبرانی ایجاد می کنند و این اثرات جبرانی با بخشی از اثرات مستقیم دارو مقابله می کنند.

اُبرین و همکاران (1977) این را یافتند که افراد مبتلا به اعتیاد می توانند به شیوه ای شرطی شوند که در پاسخ به محرک های خنثی مانند صدا و بو علائم ترک اپیوئید را تجربه کنند. این شرطی سازی که در آزمایشگاه اتفاق افتاد، از فرضیه ویکلر حمایت می کند. به علاوه دوز الکل خودش می تواند به عنوان یک محرک شرطی شده برای افزایش هوس روانی عمل کند. همچنین بافت مناسب مشروب خواری می تواند این اثر را داشته باشد.

مصاحبه های بالینی نشان می دهد که می توان احساسات مربوط به حالت ترک و همچنین هوس روانی را با سرنخ هایی که قبلا با استفاده فرد از مواد همراه بوده اند برانگیخت. بنابراین مواجهه با بوی مشروبات الکلی در یک بار می تواند باعث برانگیختن “نیاز” به مشروب خواری شود و یا دیدن تزریق یا عبور از یک “میدان تیراندازی”[2] می تواند باعث لغزش فرد مبتلا به اعتیاد به هروئین گردد.

محرک شرطی شده با دارو یا یک سرنخ محیطی و یا حتی حالت عاطفی که معمولا با دارو همراه است، می توانند به پاسخ رفتاری بیانجامند، قبل ز اینکه فرد به صورت هشیار احساسات مربوط به ترک را تجربه کند. فرد ممکن است هنگام تجربه اضطراب، افسردگی، یا جراحت نارسسیستیک،  به صورت اتوماتیک به دنبال دارو برود که همه آن ها ممکن است به محرک شرطی شده تبدیل شوند.

بعضی اوقات تغییرات خلقی محرک شرطی شده برای جستجوی دارو هستند و ممکن است فرد به یک حالت هیجانی خاص به صورت رفلکسی پاسخ دهد و لغزش کند. خانتزیان (1985) این پدیده را به شکل بالینی با عنوان خوددارو دهی[3] (خوددرمانی دارویی) تعریف کرده است. چنین حالات خلقی معمولا در درمان به شکل معمولش به صورت خودجوش توسط بیمار بیان نمی شود چراکه ممکن است این احساسات با رویدادهایی که در حافظه ثبت شده باشند همراه نباشد و یا استفاده از دارو باعث از بین رفتن خاطره احساس ناخوشایند شود.

پدیدۀ شدیدتر بازگشت عاطفه است که ورمسر (1977) در بیماران مبتلا به اعتیاد که در بافت روان تحلیل گری مورد مطالعه قرار می گرفتند مشاهده کرد. او متوجه شد که هنگامی که افراد مبتلا به اعتیاد به جراحت نارسسیستیک ادامه می دهند، در معرض فروپاشی ناگهانی دفاع های ایگو هستند که بعد از آن سیل عاطفی شدید و غیرقابل مدیریتی جاری می شود. درمواجهه با چنین شرایطی این افراد استرس را ضعیف مدیریت می کنند و ممکن است برای احساس راحتی به دارو روی بیاورند. این آسیب پذیری را می توان در قالب مدل ترک شرطی سازی شده توضیح داد. جستجوی دارو پاسخ آنی به استرس می شود و مکانیزم های مقابله فرد را دچا مشکل می کند. جستجوی دارو می تواند در افرادی که برای مدت طولانی دارو برای آن ها با تلاش برای مدیریت استرس همراه بود، کاملا به صورت ناگهانی اتفاق افتد. در موردی که در کتاب شرح داده شده است. شخص متوجه بوده است که مصرف الکل در او همراه با اعتماد به نفس پایین است. بعد از 6 ماه پاکی یک ضرر اقتصادی برای او اتفاق می افتد و سودش را در یک شرکت از دست می دهد. این تجربه که برای او معنی شکست داشته است، بلافاصله بعد از خبر به خرید الکل و نوشیدن آن می انجامد. او می گوید که هنگام این تجربه اصلا فکری در در مورد کنترل رفتارش نکرده است.

این مدل می تواند کمک کند که بفهمیم چرا لغزش یک جنبه پربسامد و غیرقابل پیش بینی درمان اعتیاد است. هنگامی که فرد در معرض سرنخ های شرطی شده قرار می گیرد—سرنخ هایی که به صورت مکرر با مصرف دارو تداعی شده اند—این موضوع می تواند هوس روانی را به صورت رفلکسیو برانگیزد و شخص بدون قصد دوباره به مصرف مواد بازگشت کند.

کارکردن با مشکل لغزش

چه محرک های بیزاری به طور به خصوص برای شرطی سازی مربوط به هوس روانی مواد مطرح هستند و آیا این می تواند تجربه یادگیری مفیدی برای ما فراهم کند؟ برای پاسخ به این سوال به مفهوم سازی اولیه ویکلر (1971) درباره تلویحات نظریه شرطی سازی اش نگاهی می اندازیم:

فرد مبتلا به سوء مصرف مواد در شبکه ای به هم قفل شده از تقویت کننده هایی که مصرف مواد را بر می انگیزد، گیر می کند. شبکه ای که احتمالا پایداری سوء مصرف مواد را توضیح می دهد و همچنین نفوذناپذیری شخص نسبت به نوع رواندرمانی که این عوامل را در نظر ندارد. علت این نفوذناپذیری این است که هیچ کدام از فرد و درمانگر نسبت به این عوامل آگاه نیستند.

از زمان ویکلر تکنیک های به خصوصی برای غلبه بر این مسأله ابداع شده است. از این مدل برای آموزش به بیماران برای بازشناسی سرنخ های مرتبط با مواد استفاده شده است تا بدین وسیله از بازگشت جلوگیری شود. به عنوان مثال انیس (1986) از یک سیاهه برای کمک به بیماران برای شناسای سرنخ ها، موقعیت ها و حالات خلقی که ممکن است به هوس الکل منجر شود استفاده کرد. مارلات این رویکرد را گسترش داده و آن را جلوگیری از لغزش نام نهاده (مارلات و گوردون، 1985). رویکرد مشابهی برای خاموش کردن هوس روانی کوکائین از طریق مواجهه با سرنخ در آزمایشگاه به کار رفته است.

همچنین غیر از این رویکردهای رفتاری، برچسب گذاری شناختی می تواند برای آگاهی از سرنخ های مربوط به مشروب خواری به کارگرفته شود و یادآوری هدایت شده را می توان برای کاوش دربارۀ پیشایندهای یک لغزش به کارگرفت.

استفاده از درمان شبکه ای

درمان شبکه ای با توجه به موضوعاتی که در بخش های قبل در مورد تکنیک های رفتاری مربوط به شرطی سازی ترک گفته شد روشی برای افزایش اثربخشی درمان فردی غیر بستری ارائه می کند.

پژوهش ها نشان داده است درمان شبکه ای مؤثر است. در واقع ایدۀ درگیری اعضای خانواده و دوستان بیمار در درمان اعتیاد توسط جانسون (1986) مطرح شد که از اولین تکنیک های درمان غیر بستری در زمینۀ اعتیاد بود. به طور کلی حمایت اجتماعی بیش تر برای بیماران به نتایج مثبت در زمینۀ اعتیادشان می انجامد.

در یک کارآزمایی بالینی که 60 بیمار در آن حضور داشتند، درمان شبکه ای با نتایج درمانی مثبت همراه بود. بیماران در ماه اول هرهفته یکبار در جلسات درمان شبکه ای شرکت می کردند و به تدریج فاصله جلسات بیش تر می شد تا به ماهی یکبار بعد از 1 سال درمان می انجامید. همزمان درمان فردی هفته ای یک یا دوبار انجام می شد. به طور متوسط شبکه ها 3/2 عضو داشتند و بیش ترین اعضاء را همسران، همکاران، والدین، و خواهر یا برادرها تشکیل می دادند.

زوج به عنوان شبکه

زوجی که با هم زندگی می کنند مثالی از همبستگی طبیعی هستند که می تواند برای ساخت شبکه برای حمایت از بیمار هنگام توانبخشی مورد استفاده قرار گیرد. زوج درمانی برای اعتیاد در هر دوی درمان بستری و غیربستری مطرح شده است و رضایت زناشویی بالا با کاهش احتمال ریزش و نتیجه مثبت درمان ارتباط دارد.

در کارآزمایی های بالینی معمولا هنگامی که از دیسولفیرام استفاده شده است و افراد خودشان آن را مصرف می کردند، مفید نبوده است چراکه آن ها باید هر روزه آن را مصرف کنند و فراموش می کنند. فراموشی خودش می تواند به علت راه اندازی زنجیره رفتاری ناشی از شرطی سازی جستجوی مواد باشد.

اما دخالت همسر در درمان با دیسولفیرام به طور قابل توجه نتیجه درمان را بهبود می بخشد. هنگامی که شخص دیگری به فرد یادآوری می کند تا دیسولفیرام را هر روز مصرف کند، این فرد با احتمال کم تر تجربۀ جستجوی مواد بر اثر دیدن سرنخ ها را تجربه می کند.

در این تکنیک نقش همسر این نیست که مشروب خواری را مانیتور کند یا حتی دائما به همسرش یادآوری کند که دیسولفیرام را مصرف کند. بلکه نقش او صرفا این است که اگر مشاهده کرد که همسرش قرص را مصرف نمی کند، این موضوع را به درمانگر اطلاع دهد. تصمیم در این رابطه توسط درمانگر انجام می شود تا از نزاع زوج بر سر موضوع و احتمال مشروب خوردن پنهانی جلوگیری شود.

همچنین تکنیک های رفتاری دیگری می تواند برای دخیل کردن همسر در درمان به کارگرفته شود مثلا اینکه هر روز همسر آخر وقت در محل کار بیمار حاضر شود تا سرنخ هایی که توسط همکاران و دوستان برای خوردن مشروب داده می شود، موجب مشروب خواری نگردد.

عضویت شبکه

شبکه معمولا از تعدادی اعضاء تشکیل می شود. هنگامی که شخص وارد درمان می شود انتخاب اعضاء بر اساس تصمیم مشترک درمانگر و درمانجو انجام می شود. این انتخاب باید استراتژیک باشد و درمانگر تعاملاتی که ممکن است بین اعضاء رخ دهد را پیش بینی کند و آن را مد نظر قرار دهد. به عنوان مثال در کتاب موردی را مطرح می کند که بیمار پیشنهاد می کند که خانمی وارد گروه شود که احساس خوبی در مورد او دارد. اگرچه ارتباط ظاهری رمانتیکی بین او و آن خانم وجود نداشت. درمانگر از چهرۀ دوست دختر بیمار متوجه می شود که او تمایلی به حضور آن خانم ندارد و درمانگر تصمیم می گیرد که او را کنار بگذارد.

کارویژۀ شبکه

وظیفۀ اعضاء شبکه کمک به فرد برای حفظ پاکی است. بر خلاف هنگامی که اعضای خانواده در خانواده درمانی وارد می شوند، هدف اعضاء شبکه این نیست که تغییری در خودشان حاصل کنند یا آگاهی نسبت به خود پیدا کنند. این رویکرد از ایجاد اهداف رقابت جویانه در جلسات شبکه جلوگیری می کند. چون اعضاء شبکه خودشان داوطلبانه در شبکه شرکت کرده اند، نباید انگیزه آن ها مورد تردید قرار گیرد. باید از رفتار سازندۀ آن ها ستایش شود و باید از آن ها به خاطر سهمی که در درمان ایفا می کنند، قدردانی شود. اعضاء شبکه به این سمت گرایش دارند که سهمشان را کم جلوه دهند و این سازنده نیست. بنابراین باید به شبکه طوری ساختار داد که یک گروه با روحیه خوب باشد.

بعضی تکنیک های خاص

یالوم (1974) تاکتیک های ضد اضطرابی را  در گروه درمانی با بیماران الکلی به کار می گیرد تا موجب به هم پیوستگی گروه شود. این تاکتیک ها شامل قراردادن یک دستور جلسه و استفاده از آموزش است. در شکل شبکه ای،  می توان جلسه را این طور شروع کرد که بیمار رویدادهایی را که از جلسه گذشته مربوط به مواجهه با سرنخ ها یا مصرف مواد بوده است، برشمرد. سپس از اعضاء شبکه خواسته می شود تا نظر خود را راجع به این گزارش بیان کنند.  این باعث می شود که همه افراد در یک فعالیت مشترک درگیر شوند با اطلاعاتی صحیح که به اشتراک گذاشته می شوند. همچنین واکنش های آن ها به گزارش بیمار مورد بررسی قرار می گیرد. به عنوان مثال در کتاب موردی را مطرح کرده است که خواهر بیمار بعد از بیان لغزش در هفته گذشته برخورد شدیدی با بیمار می کند که فرض آن این است که کنترل لغزش کار ساده ای است و برادرش بی اراده است. درمانگر با یک رویکرد آموزشی بیان می کند که دلایل لغزش چیست و چرا دوری از آن به آن سادگی نیست. در پایان جلسه اعضا در این مورد بحث می کنند که چه طور با توجه به سرنخ ها و آگاهی به آن ها می توان از لغزش های آینده جلوگیری کرد.

بیمارانی که در حال سم زدایی داروهای دپرسانت هستند که مدت زیادی آن ها را مصرف می کردند، اضطراب را تجربه می کنند حتی اگر کاهش دوز تدریجی باشد. انتظار ناراحتی به همراه پدیده ترک شرطی سازی شده ممکن است باعث شود بیمار فرایند سم زدایی را کامل نکند. درمان شبکه ای می تواند در این شرایط باعث افزایش پیروی از سم زدایی گردد. موردی در کتاب بیان شده است که تا 60 میلی گرم در روز دیازپام مصرف می کرد، هنگامی که دوز به 2 میلی گرم رسید اضطراب او افزایش یافت تا حدی که تصمیم داشت هیچ گاه به طور کامل ترک نکند. در این هنگام اعضاء شبکه در جلسه به او یادآوری کردند که برنامه چه بود و برای او انگیزه ایجاد کردند.

قرارداد مبتنی بر اتفاق[4] قرار دادی است که در درمان رفتاری استفاده می شود، مبنی بر اینکه اگر بیمار یک رفتار ممنوعه را انجام داد، یک اتفاق ناخوشایند برای او رخ خواهد داد. از این رویکرد در درمان اعتیاد به کوکائین استفاده شده است. قرارداد کتبی نوشته خواهد شد که در صورت مصرف دوباره اتفاقات بسیار ناخوشایندی برای شخص رخ دهد. برای مثال برای پزشکی که مبتلا به اعتیاد بود، یک نامه امضاء شده مبنی بر اعتراف به اعتیاد آماده شد تا در صورت مصرف به برد گواهی پزشکی ارسال شود.

هنگام لغزش، بیماران به شدت گرایش به انکار مشروب خواری دارند. در این شرایط شبکه تنها عاملی است که می تواند لغزش را به درمانگر اطلاع دهد.

استفاده از AA

استفاده از AA مطلوب است. واضح است که استفاده از AA برای فرد الکلی به شدت توصیه می شود. گروه هایی مانند Narcotics Anonymous ، Pills Anonymous، و Cocaine Anonymous که بر اساس الگوی AA به وجود آمده اند نقش مشابهی در سوء مصرف سایرمواد ایفا میکنند.

بعضی بیماران به سادگی قانع می شوند که در AA شرکت کنند. برخی دیگر کم تر پیروی می کنند. درمانگر می تواند از شبکه حمایتی برای این استفاده کند که به بیمار فشار بیاورند که حداقل AA را یکبار آزمایش کند. ممکن است زمان زیادی ببرد اما بالاخره بیمار ممکن است نوعی ایمان را تجربه کند. این ایمان همراه با یک تعهد عمیق نسبت به پاکی است—تعهدی که کم تر در رواندرمانی فردی مطرح می شود. هنگامی که این ایمان به وجود آمد درمانگر می تواند نقش منفعل تری داشته باشد و بر AA نظارت کند.

درمان شبکه ای در برابر خانواده درمانی

درمان شبکه ای مانند خانواده درمانی و گروه درمانی چندین فرد را گرد هم می آورد تا یک مشکل روانشناختی را بررسی کند. اگرچه رویکردها بر حسب تمرکز بر یک شخص متفاوت است، ممکن است درمانگر بر فرد متمرکز شود یا خانواده یا گروه را شکل دهد، اما در درمان شبکه ای همیشه تمرکز بر روی شخص بیمار و مشکل اعتیاد او است.

در درمان شبکه ای، بر خلاف خانواده درمانی، درمانگر از تمرکز بر روی تاریخچه خانوادگی اجتناب می کند، چون دخالت مشکلات خانوادگی باعث توقف در هدف اصلی شبکه می شود که حفظ پاکی بیمار است. اگر تمرکز بر روی تعارضات خانوادگی برود دستور جلسه دیگری می طلبد و باعث می شود این طور برداشت شود که درمانگر مسئول حل مشکلاتی است که لزوما به مسأله اعتیاد مرتبط نیستند.

تکنیک خانواده درمانی که مشابهت زیادی با درمان شبکه ای دارد خانواده درمانی استراتژیک (راهبردی)  است (هیلی، 1977). تمرکز این رویکرد مانند درمان شبکه ای بر روی مشکل کنونی است تا دینامیک های سیستم خانواده. درمان با آزمودن دقیق طبیعت علائم، خط سیر زمانی آن ها، و رویدادهایی که اتفاق می افتند شروع می شود. فرض در هر دوی رویکرد رفتاری و خانواده درمانی استراتژیک این است که شرایط اطراف مشکل گزینه هایی برای حل مسأله فراهم می کنند. هیلی مشاهده کرد که بعضی رفتارها درون خانواده موجب می شود که بدون اینکه افراد قصد داشته باشند، رفتاری که می خواهد از بین برود تسهیل شود. به طور مشابه ممکن است همسر فرد الکی ممکن است وسیله مصرف الکل همسر را فراهم کند.

قوانین درمان شبکه ای: خلاصه

مشخص کنید که چه کسی به درمان شبکه ای احتیاج دارد

  • درمان شبکه ای برای افرادی مناسب است که نمی توانند مصرف الکل یا دارو را بعد از دریافت یک دوز کنترل کنند. افرادی که تلاش کرده اند تا ترک کنند اما لغزش کردند و افرادی که میلی به ترک نداشته اند.
  • افرادی که مشکلات آن ها خیلی شدید است نمی توانند از درمان شبکه ای استفاده کنند. افرادی که نمی توانند مصرف مواد خود را حتی برای یک روز قطع کنند یا افرادی که نمی توانند از سم زدایی غیر بستری پیروی کنند.
  • افرادی که می توانند مصرف خود را بدون مشکل کنترل کنند می توانند درمان سنتی فردی را بدون درمان شبکه ای دریافت کنند.

 

هرچه سریع تر شبکه را تشکیل دهید

  • این مهم است که فرد مبتلا به سوء مصرف الکل یا مواد به زودی مراجعه کند، چون فرصتی که فرد نسبت به درمان بازبودن کافی را دارد، معمولا بسیار کوتاه است.
  • اگر بیمار ازدواج کرده است، به سرعت باید همسر درگیر شود، ترجیحا در زمان اولین تماس تلفنی. بالینگر باید توضیح دهد که اعتیاد مشکل خانواده است. در اکثر مواد درمانگر می تواند از همسر بخواهد که فرد حداقل با یک روز پاکی وارد مطب شود.
  • هنگامی که پزشک بیمار الکلی را برای اولین بار می بیند باید هر چه زودتر دیسولفیرام تجویز شود—اگر ممکن باشد در خود مطب. بیمار باید تحت نظارت یک عضو شبکه به مصرف دیسولفیرام ادامه دهد.
  • در جلسه اول بالینگر باید ترتیبی دهد که یک شبکه از چند عضو خانواده یا دوست شخص تشکیل شود.
  • در هر جلسه درمانگر باید تمام تاکتیک ها را در نظر داشته باشد تا پاکی تا جلسه بعد حفظ شود و برای این از اعضای شبکه کمک بگیرد.
  • اعضای شبکه باید افرادی باشند که فرد با آن ها رابطۀ بلندمدتی داشته است، افرادی او به آن ها اعتماد داشته باشد. باید از افرادی که مشکلات مربوط به سوء مصرف مواد دارند، اجتناب شود.
  • گروه باید متعادل باشد. شبکه ای که تنها از افراد نسل والدین، از افراد کم سن تر، یا از افراد جنس مخالف تشکیل شده باشد، مناسب نیست.
  • لحن باید مستقیم و رهنمودی باشد. درمانگر باید صریحا دستورالعمل دهد تا از پاکی حمایت کند و از آن مطمئن شود.

سه الویت در حین درمان

  1. نگه داشتن پاکی. در آغاز هر جلسه، بیمار و اعضای شبکه باید هرگونه رویداد مربوط به مواجهه بیمار با الکل یا داروها را گزارش کنند. باید طبیعت لغزش برای بیمار و اعضای شبکه توضیح داده شود و آن ها با درمانگر برای حفظ پاکی برنامه ریزی کنند. باید سرنخ های مربوط به جستجوی شرطی سازی شدۀ دارو مورد بررسی قرار بگیرند.
  2. حمایت از اتحاد شبکه. از بیمار انتظار می رود از حضور اعضاء شبکه در جلسات و درگیری آن ها در درمان مطمئن شود. درمانگر زمان جلسات را صریحا تعیین می کند و هنگامی که فوریتی مانند یک لغزش پیش بیاید، اعضای شبکه را خبر می کند. اگر بیمار در حفظ پایداری عضویت اعضای شبکه مشکل داشت، درمانگر هر کاری لازم باشد برای این انجام می دهد.
  3. فراهم آوردن تمهیدات لازم برای آینده. درمانگر باید تمام مدالیته های درمانی را برای حفظ پاکی بیمار ترکیب کند مانند یک محل سکونت بدون مواد و دارو، اجتناب از دوستان مبتلا به سوء مصرف، شرکت در جلسات گروه دوازده قدمی، پیروی از دریافت داروها مانند دیسولفیرام یا متوقف کننده ها، آنالیز ادرار مشاهده شده، و مراقبت های روانپزشکی دیگر.

همچنین، بیمار باید با درمانگر، هر چند وقت یکبار که نیاز باشد ملاقات کند تا از پاکی اطمینان حاصل شود—احتمالا برای 1 ماه هر هفته، برای چند ماه بعد هر دو هفته، و در پایان سال هر ماه یا هر دو ماه. جلسات فردی به صورت موازی برگزار می شوند. درمانگر باید حال و هوای جلسات را بر مبنای اعتماد بگذارد و کاری کند که محکوم کردن در جلسات انجام نشود. او باید تعارضات را به این صورت که ناشی از اعتیاد هستند، توضیح دهد تا اینکه وارد تعارضات شخصیتی شود.

به صورت مناسب به درمان شبکه ای پایان دهید

  • بعد از اینکه بیمار از 6 ماه تا 1 سال به صورت پایدار پاک بود، می توان جلسات شبکه را قطع کرد. قبل از قطع درمان شبکه ای باید با بیمار و شبکه بحث شود که آیا آمادگی مواظبت از پاکی را دارند یا خیر.
  • باید این توضیح داده شود که اعضای شبکه در هر موقع در آینده که شخص در معرض لغزش قرار گرفت با درمانگر تماس حاصل کنند و همچنین ممکن است درمانگر با آن ها تماس بگیرد.

پژوهش بر روی درمان شبکه ای

در راهنماهای انجمن روانپزشکی آمریکا درمان شبکه ای به عنوان رویکردی که می تواند تبعیت از رژیم درمانی را برای درمان سوء مصرف موادافزایش دهد، آورده شده است. چهار مطالعه اثربخشی درمان شبکه ای را برای درمان و آموزش در زمینه اعتیاد نشان داده اند.

یک مطالعه در یک مطب انجام شد. 60 نفر در مطالعه حضور داشتند به جز 8 نفر برای همه شبکه تشکیل شد و از 60 نفر، 46 نفر به بهبود کامل دست یافتند.

در مطالعه دیگری در رزیدنس روانپزشکی رزیدنت های سال سوم روانپزشکی برای اجرای درمان شبکه ای آموزش دیدند، راهنمای درمان تهیه شد، و با 47 بیمار مبتلا به سوء مصرف کوکائین درمان را شروع کردند. 77 درصد بیماران شبکه را تشکیل دادند. تقریبا تمام افرادی که رژیم درمانی 24 هفته ای را کامل کردند، برای سه هفته تست منفی داشتند. بنابراین این پژوهش امکان آموزش درمان شبکه ای به رزیدنت های روانپزشکی را روشن می کند.

مطالعه دیگری نیز در یک کلینیک ترک اعتیاد اجتماع مدار انجام شد که مشابه با رزیدنت های روانپزشکی آموزش دیدند و نتایج مشابهی مشاهده شد. بنابراین تکنیک درمان شبکه ای می تواند به محیط های اجتماع مدار نیز انتقال یابد.

در مطالعه دیگری با استفاده از اینترنت در سه جلسه به افرادی که تبلیغ مربوطه را در مجله Psychiatric News دیده بودند درمان شبکه ای آموزش داده شد. بعد از آن از آن ها سوالاتی در مورد مفید بودن این محتوای آموزشی پرسیده شد. بسیاری از آن ها آن را در زمینه مدیریت درمان الکل و وارد کردن خانواده و دوستان به درمان مفید دانستند.

بنابراین درمان شبکه ای می تواند توسط بالینگران به طور عمومی و متخصصان اعتیاد به طور خاص مورد استفاده قرار گیرد.

[1] من از واژه سرنخ برای ترجمه  cueاستفاده کردم. منظور محرک های محیطی است که رفتار، وسایل، یا لذت ناشی از مصرف الکل یا مواد را تداعی می کنند و بدین وسیله هوس روانی را تحریک می کنند. مانند وجود مشروب در خانه، استکان، سوزن، دود، گرد سفید و هر چیزی که آن ها را یادآوری کند.

[2] اصطلاحی کنایی غیررسمی آمریکایی؛ منظور مکان هایی که افراد به تزریق هرویین می پردازند.

[3] self-medication

[4] contingency contracting

تکنیک های جستجوی پیشرفته

جستجوی مقالات مروری (review papers)

  • Pubmed: برای محدود کردن جستجو به مقالات مروری می توان از Pubmed استفاده کرد. هنگامی که در Pubmed سرچ می کنید می توانید از پنل سمت چپ در بخش Article types ، گزینه Review را انتخاب کنید. به این ترتیب جستجو تنها در مقالاتی که مروری هستند انجام خواهد شد.
  • Springer Advanced Search: در جستجوی پیشرفته Springer با استفاده از کلیدواژه های جستجو در فیلد های اول و واژه “review” در فیلد where the title contains می توانید مقالات مروری را پیدا کنید زیرا مقالات مروری معمولا واژه review را در عنوان خود دارند:
    در قسمت نتایج این جستجو می توانید برای اینکه فقط مقالات آورده شود از گزینه Content Type در سمت چپ صفحه استفاده کنید:

نکاتی در مورد تیترها در APA styles

  • عنوان مقاله نباید Bold باشد
  • تیترها در سطوح 1 الی 4 Bold هستند
  • در APA تیتر “مقدمه” استفاده نمی شود چون فرض می شود آن چیزی که در آغاز مقاله می آید مقدمه است
  • همه تیترهای اصلی با فرمت Heading Level 1 می آیند مثل روش، یافته ها، بحث و …
  • در صورتی از Heading Level 2 استفاده کنید که حداقل دو بخش زیرین (sub section) داشته باشید. تعداد بخش های زیرین به موضوع و سبک نگارش شما بستگی دارد
  • Heading Level 3,4,5 تو رفتگی (Indent) دارد (از سمتی که نوشته شروع می شود مقداری فاصله دارد)